这是一家较大的国营仓库，有多台3吨4层站股役十年的货梯，由于在年检中发现曳引钢丝绳有毛刺，决定更换钢丝绳。工作由本仓库的电梯维修人员自行施工。
工序进程是这样的：
（一） 轿厢至顶楼，对重放至底楼用木方支起。
（二） 轿厢与机房之间挂手动葫芦（3吨）吊起。因要用绳头拉杆，所以将5根钢丝绳全部取下（又怕出事故特将限速器夹绳钳捆在夹绳位置上）。
（三） 根据钢丝绳的长度减少7%作好5根钢丝绳。
（四） 在装绳头时人员分成两部分，一部分在轿顶，一部分到底坑装对重绳头。
（五） 当对重绳头装好后发现轿顶少200mm左右。用手动葫芦再次吊起。由于葫芦吊点不在轿厢正上方，手动葫芦的吨位又小（轿厢自重已3吨多）一个人拉不动就3个人一起拉，升的越高吊点越斜分力越大，只听到，咣！一声巨响，吊钩从铰点脱落，事故发生了。轿顶三人两死一伤，在底坑施工的4人，刚刚出来上厕所听到身后巨响，回头望去，只见从电梯的门缝中冲出的尘土就象火山喷发一样，4个人全部惊呆了，半晌说不出话来。
现场镜头：
轿顶三个人一个被吊钩击中头部死亡，一个被井道中的导轨支架碰到头部死亡。另外一个由于站在轿顶中央手抱大梁，冲底时轿顶产生的巨大变形，使他获得了很大的缓冲，但三根肋骨骨折。轿顶上一片血迹惨不忍睹。三只缓冲器全部镶入水泥地中。轿厢护脚板，由于风阻翻到轿顶上来了。安全钳（滚柱式瞬时安全钳）动作了，只在导轨上划出了重重的印痕。
事故分析：
（一） 吊点不正
（二） 手动葫芦偏小
（三） 5根绳不能同时取下
（四） 限速器不能捆住
上述四点有一点保证正确操作本事故就不会发生。
安全钳未起作用的原因分析：
（一）由于捆住限速器，而又人为提高了200mm左右，安全钳动作时的速度已高达1.98m/s而滚柱式瞬时安全钳只能用于速度小于0.63m/s的电梯。
（二）由于十年来的污物填表平了滚柱的花纹，使滚柱对轨导的比压下降失去了自锁紧能力。
同年同样类似的事故又发生了两起，一起在福建，一起在广东，又使四人失去了宝贵的生命。
因此我总结了换钢丝绳的四项一定要注意的问题：
（一） 吊具载荷先验证
（二） 吊点要正
（三） 绳要分批换，千万不要一起拆下
（四） 吊到足够高时用安全钳把轿厢制动住
这些用鲜血换来的经验实在是太昂贵，望业内同仁谨记。
