[案例]油田公司“4.19”触电亡人事故调查报告

（1）直接原因

• 值班员张某华违规进入高压开关柜，遭受6kV高压电击。

（2）间接原因

• 本地信号传输系统异常，刀闸位置信号显示有误。同时采集信号的电力公司生产调度中心、港中变电分公司监控中心显示3015-2刀闸为合入状态，而变电站主控室监控屏显示分断状态。
• 超出岗位职责，违章进行故障处理。变电站两名值班人员发现3015-2刀闸没有变位指示后，没有执行报告制度，也没有向电力公司生产调度中心进行核实，而是蛮力操纵刀闸，强力扭开柜门，探头、探身进柜内。违反了大港油田公司企业标准《变电站运行规程》(Q/SYDG1407-2014)中的4.2.6“操作过程中遇有故障或异常时，应停止操作，报告调度;遇有疑问时，应询问清楚;待发令人再行许可后再进行操作”的规定。
• 3015开关柜型号老旧，闭锁机构磨损，防护性能下降。在当事人违规强行操作下闭锁失效，柜门被打开。

• 《变电站运行规程》条款不完善。《变电站运行规程》“4.2倒闸操作人员工作的基本要求”中，缺少运行人员“针对信号异常情况的确认”规定。该起事故中，当事人在合闸操作后到主控室监控屏确认刀闸的分合指示时，二次信号系统传输出现异常，现场刀闸状态与主控室监控屏显示不符，导致运行人员误判断。
• 未严格履行工作职责，正值违章操作。正值在进行3015开关操作过程中代替副值操作，违反了《变电站运行规程》(Q/SYDG1407-2014)4.1.1“……正值班员为监护人，副值班员为操作人……”的规定。
• 现场管理存在欠缺。检修现场没有安排人员实施现场安全监督，非检修人员进入现场，现场人员安全护具佩戴不合规。
• 检修工作组织协调有漏洞。电力公司应在电力例检时，同步开展二次系统检查;检修人员应在送电操作正常完成后，办理验收交接。
• 安全教育不到位、员工安全意识淡薄。值班人员对高压带电作业危险认识不足，两名当事人在倒闸送电过程，强行打开开关柜柜门，进入开关柜观察处理问题，共同违章。
• 大港油田公司对事故重视程度不够。“4.19”事故发生后没有及时在油田公司内通报事故情况并及时采取相应的防范措施。

• 完善规章制度。修订《变电站运行规程》相应条款，增加刀闸操作后，确认刀闸分合信号状态，并与调度核实是否同步。
• 全面排查治理习惯性违章。依据相关管理办法、标准和《电力安全工作规程》中的要求，在岗位员工中全方面开展习惯性违章的自查自改和治理工作，要求岗位员工必须深刻剖析习惯性违章行为，做到自身排查与相互监督相结合。同时，各级领导干部要认真履行岗位职责，严格落实、执行安全工作规程的有关要求，强化检查指导，集中力量治理和消除习惯性违章行为。
• 强化电力制度执行情况的监督考核。加强员工对《电力安全工作规程》、《变电站倒闸操作规程》、《变电站运行规程》等规章制度的掌握，要求岗位人员在工作中必须严格落实各项制度规定，一旦发现员工在工作中存在违反规定的情况，严格处理。继续排查仍未按相关制度落实执行的环节，立即组织整改，加大执行情况的监督力度，加强运行操作和检修作业的现场监督、检查，加大“两票”及倒闸操作执行情况的考核，确保各项电力制度得到严格执行。
• 深入开展作业风险排查防控工作。立即组织员工再次对工作所涉及的作业风险进行全面排查，将以往遗漏或未重视的作业风险查找出来，组织骨干人员开展风险评价，制定出可操作性强、切实有效的风险削减控制措施，在工作中严加落实。
• 组织员工开展事故反思活动。组织各级员工开展此次事故的大反思活动，详细通报事故的经过，以安全经验分享的形式来警示员工，使员工深刻认识到严格执行《倒闸操作规程》的重要性和必要性，时刻绷紧安全这根弦。同时，要举一反三，深刻吸取此次事故的深刻教训，还要加强员工专业知识和安全技能的培养锻炼，杜绝各类安全事故的发生。