一、事故简要经过
2019年6月6日凌晨5时29分，某冶炼厂熔铸工序307班锌锭码垛作业线机械臂主操手（小组长）金某在自动码锭机组未停机情况下，从未关闭的隔离栏安全门进入自动码锭机作业区域，在机械臂作业半径内进行场地卫生清扫。
5时30分，金某行走至码锭机取锭位置与机械臂区间时，因顶锭装置接收到水冷链条传输过来的锌锭，信号传输至机械臂，机械臂自动旋转取锭，瞬间将金某推倒在顶锭装置上，锌锭抓取夹具挤压在金某左部胸腔。锌锭打包工张某立即启动急停开关，并呼叫附近人员一起实施救援，副厂长王某听到呼叫声，立即赶到现场参与救援。王某、张某等人手动控制将顶锭装置降落复位，并将金某身下压覆的锌锭取出，增大活动空间，但仍无法救出，后使用撬棍抬升机械臂等方式，均未能将金某救出。
熔铸工序307班班长杨某赶到现场后，组织人员拆卸机械臂地脚螺栓，用电动单梁吊吊起机械臂，于5时48分将金某救出，6时05分120救护人员赶到现场实施抢救，后送往某县第二人民医院（某镇卫生院），金某经抢救无效死亡。
二、事故直接原因初步分析
金某违反云某有限公司《机械臂安全环保技术操作规范》Q/YCQXJ3060.新增-2019中4.3.5“严禁在机械臂作业时进入作业区域空间” ，以及5.3.2.3“机械臂断电后，操作人员方可进入作业半径内”的规定，违章进入自动码锭机机械臂作业半径区域进行清扫作业。
三、事故暴露出的问题
（一）违反“十条禁令”行为未能得到有效遏制和杜绝，金某违反第八条“严禁违章穿越或进入正在运转的设备设施”，导致事故发生。
（二）对《机械臂安全环保技术操作规范》、《机械臂技术规范》教育培训不到位，未组织有针对性的复岗培训考试，培训质量不高，员工安全风险防范意识不强。
（三）安全防护设施不完善，隔离栏安全门与机械臂未有效连锁。
（四）现场人员未能清晰掌握机械臂手臂发生人员困住的解救措施，应急处置能力不足。
这样的事故还有很多
男子被卷入设备中，顷刻之间，骨肉分离
类似事故一次次再发生
如印在眼帘
员工被卷入设备，员工“操作”2分钟才停下设备
凌晨3点，徒手操作设备被卷入
设备3分钟旋转，地面血肉模糊
直接带入设备
女工两只手臂被卷入机器滚轴之间，
因巨痛女工当场昏迷。
双手被辊卷入，无法 脱身
参观人员直接“飞入”设备
女工长发卷入设备
人被车床卷入的恐怖震撼瞬间！
员工被卷入运转的机器
短短六秒，眼前一条鲜活的生命瞬间就没了
员工被卷入料
看起来，是放松了对运转设备的警惕
实际上，是丢弃了对自己生命的责任
① 检修机械必须严格执行断电挂禁止合闸警示牌和设专人监护的制度。机械断电后，必须确认其惯性运转已彻底消除后才可进行工作；机械检修完毕，试运转前，必须对现场进行细致检查，确认机械部位人员全部彻底撤离才可取牌合闸；检修试车时，严禁有人留在设备内进行点车。
② 对人手直接频繁接触的机械，必须有完好紧急制动装置。该制动钮位置必须使操作者在机械作业活动范围内随时可触及到；机械设备各传动部位必须有可靠防护装置；各人孔、投料口、螺旋输送机等部位必须有盖板、护栏和警示牌；作业环境保持整洁卫生。
③ 各机械开关布局必须合理，必须符合规定标准。便于操作者紧急停车；避免误开动其他设备。
④ 对机械进行清理积料、捅卡料、上皮带蜡等作业，也应遵守停机断电挂警示牌制度。
⑤ 严禁无关人员进入危险因素大的机械作业现场，非本机械作业人员因事必须进入的，要先与当班机械作者取得联系，有安全措施才可同意进入。
⑥ 操作各种机械人员必须经过专业培训，能掌握该设备性能的基础知识，经考试合格，持证上岗，上岗作业时，必须注意力集中，严格执行有关规章制度，正确使用劳动防护用品，严禁无证人员开动机械设备。
⑦ 供电的导线必须正确安装，不得有任何破损和漏电的地方。电机绝缘应良好，其接线板应有盖板防护。
⑧ 开关、按钮等应完好无损，其带电部分不得裸露在外。局部照明应采用安全电压，禁止使用110伏或220伏的电压。
⑨ 操作前应对机械设备进行安全检查，先空车运转，确认正常后，再投入使用。机械设备在运转时，严禁用手调整；不得用手测量零件或进行润滑、清扫杂物等。机械设备运转时，操作者不得离开工作岗位。
⑩ 工作结束后，应关闭开关。
作为工厂员工
日复一日重复着单调、乏味的动作
以致很多员工养成了普遍的陋习
躐等躁进、漠视规章
亦或在某个岗位待久了
因为太过熟悉这个岗位的流程
致使经常出现忽视操作规章的事
甚至明知违规违章，依然我行我素
这样极易发生生产安全事故
各有关企业要引以为戒
从以上事故案例中汲取教训
结合企业实际全面开展自查自纠
切实落实好安全生产主体责任
严防机械伤害事故发生
ＰＰＴ
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