丰益乳化材料科技（上海）有限公司
“12·13”火灾较大事故调查报告
2019年12月13日11时45分左右，浦东新区高东路118号益海嘉里集团上海企业群丰益乳化材料科技（上海）有限公司E6仓库发生一起火灾，火灾造成该厂区E3、E4、E6、F2、F3共5个仓库及其库内存放的成品食用油、甘油、硬脂酸等基本烧毁，E2、E5、F1共3个仓库局部受损，事故造成直接经济损失人民币约2884万元，其中建筑损失约1713万元，储存货物损失约1171万元，未造成人员伤亡。
调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、基本情况
益海嘉里集团上海企业群（以下简称：上海企业群）由其属下上海嘉里食品工业有限公司、嘉里特种油脂（上海）有限公司、上海嘉里粮油工业有限公司、丰益油脂科技（上海）有限公司、丰益乳化材料科技（上海）有限公司、丰益润滑材料科技（上海）有限公司、奥仕丰益（上海）巧克力有限公司、丰益（上海）生物技术研发中心有限公司8家企业组成。除上海嘉里粮油工业有限公司位于东塘路168号，其他7家公司均位于高东路118号的高东工厂厂区内（附件1：益海嘉里集团上海企业群各单位基本情况、附件2：总平面图）。
上海企业群的日常运行管理事务，益海嘉里集团指定由上海嘉里食品工业有限公司和嘉里特种油脂（上海）有限公司的总经理陈栋负责，并设安监部、工程维修部、人事行政部、财务部、非贸采购部为企业群公共部门，为企业群内所属企业提供服务。相关维修服务和运输服务外包给上海弘韬建设发展有限公司、上海陆发物流有限公司等第三方供应商服务商。
（一）事故相关单位情况
1.丰益乳化材料科技（上海）有限公司（以下简称：乳化公司），成立于2004年10月13日；统一社会信用代码：91310115767242574J；住所：上海市浦东新区航津路2650号；法定代表人：崔新宇；公司类型：有限责任公司(外国法人独资)；经营范围：开发生产精细化工产品（包括食品添加剂、皮革化学品、油田助剂、表面活性剂、水处理剂等），提供相关的应用技术和售后服务；仓储服务。
2．上海嘉里食品工业有限公司（以下简称：食品公司），成立于2001年12月10日；统一社会信用代码：91310115703097064M；住所：浦东新区高东路118号B区；法定代表人：牛余新；公司类型：有限责任公司(外国法人独资)；为关联企业及第三方提供油罐出租及仓储等相关服务，商品信息咨询服务。
3．嘉里特种油脂（上海）有限公司（以下简称：油脂公司），成立于2002年9月28日；法定代表人：牛余新；公司类型：有限责任公司(外国法人独资)。
4．上海弘韬建设发展有限公司（以下简称：弘韬公司），成立于1997年5月7日；法定代表人：曹栋胜；公司类型：有限责任公司（国内合资）。持有建筑工程施工总承包壹级资质、市政公用工程施工总承包二级，石油化工工程施工总承包三级等多项资质。
5．上海陆发物流有限公司（以下简称：陆发公司），成立于2010年8月23日；统一社会信用代码：91310115560178923Y；住所：浦东新区金桥镇陆行村金家圈生产队2号2幢；法定代表人：刘伟；公司类型：有限责任公司（自人投资或控股）；经营范围：物流服务，仓储（除危险品），货运代理，货物装卸服务，普通货运，货物专用运输（罐式容器）。
（二）涉事企业关系
1．乳化公司将仓储库房出租给食品公司。2019年12月10日，乳化公司与食品公司签订租赁E6建筑的《仓库管理合同》。双方约定：乳化公司将E6建筑出租给食品公司提供仓储服务。
2．陆发公司为食品公司提供运输服务。2018年12月28日，食品公司等3家单位与上海益嘉物流有限公司签订仓库管理合同，合同约定：由上海益嘉物流有限公司为上述3家单位提供仓储服务及市内短途移库服务；上海益嘉物流有限公司又将其中的短驳运输货物项目委托给陆发公司，于2019年5月1日签订《上海市内短驳运输合同》。食品公司生产车间运至E6仓库的货物由陆发公司负责运输。
3．弘韬公司为油脂公司提供维保服务。2019年8月1日，油脂公司与弘韬公司签订了《C区酯交换车间热能回收改造项目工程施工合同》和年度《安全生产管理协议》。双方约定:油脂公司委托弘韬公司实施酯交换热能回收改造项目的钢结构梁安装、干燥罐及换热器安装、相关管线及电源安装。
（三）事故相关人员情况
1．弘韬公司涉及人员
（1）花艳峰，弘韬公司施工现场负责人，是弘韬公司在油脂公司酯交换车间热能回收改造项目工程安全生产第一责任人。
（2）马朝明，弘韬公司电焊工，是事发当天在油脂公司酯交换车间三楼实施动火作业人员，持有电焊工操作证书。
2．油脂公司涉及人员
（3）陈栋，油脂公司总经理、食品公司总经理，负责上海企业群协调管理工作，负责食品公司和油脂公司整体运营管理、生产及质量管理工作，食品公司和油脂公司安全生产工作主要负责人。
（4）于继东，油脂公司副总经理、食品公司副总经理，协助总经理工作，并负责上海企业群的人事行政和安监工作。
（5）陈琳，油脂公司总经理助理、食品公司总经理助理，负责食品公司和油脂公司运营计划及客服、生产管理（含工程维修管理）、质量管理、储运管理工作，分管业务范围内的安全生产工作。
（6）王中心，油脂公司车间主任，酯交换车间安全生产第一责任人。
（7）王雷，油脂公司工程师，事发当天在酯交换车间三楼动火作业的批准人。
（8）李志生，油脂公司机修工，事发当天在酯交换车间三楼动火作业的监火人。
3．食品公司涉及人员
（9）陈景光，食品公司储运部经理，储运部安全生产第一责任人，负责成品库安全生产监督管理。
（10）张守峰，食品公司储运部成品库主任，成品库安全生产第一责任人，负责成品库安全生产管理。
4．丰益乳化公司涉及人员
（11）刘均，乳化公司总经理，负责乳化公司的整体运营管理、生产及质量管理工作，乳化公司安全生产工作主要负责人。
5．企业群涉及人员
（12）李虎，上海企业群安监部经理、食品公司和油脂公司安监机构负责人，负责企业群和食品公司和油脂公司安全生产监督管理机构工作。
（13）曹顺其，上海企业群安监部安全专员，协助安监部经理工作，具体负责企业群安全生产监督检查工作。
（14）严晓前，上海企业群工程维修部经理，负责监管企业群新、改、扩建项目的质量、安全、进度，企业群工程维修部安全生产第一责任人。
（15）刘家侣，上海企业群工程维修部工程主任，负责监管企业群新、改、扩建项目的质量、安全、进度。
二、事故发生经过和报告救援情况
（一）事故发生经过
调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、模拟试验和综合分析认定：
2019年12月13日10时35分05秒至10时36分07秒，陆发公司刘绍勇驾驶平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)，运送食品公司生产的食用油（纸板箱封装）途经经6南路并左转至纬1路酯交换车间维修安装施工区域。此时马朝明正在对增设的钢结构平台进行电焊加固作业，电焊产生的焊渣溅落到途经酯交换车间的平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)上的成品食用油堆垛。
约11时00分，刘绍勇驾驶平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)到达乳化公司E6仓库，叉车工邱洪超和何志荣将平板货车食用油堆垛卸至E6仓库南侧雨棚下方，约11时20分卸货完毕，所有员工去食堂午餐。期间未有人发现电焊渣阴燃食用油纸板箱堆垛，约11时45分，E6建筑南侧雨棚下方堆放的成品食用油堆垛起火蔓延和迅速扩大。
（二）救援和报告情况
2019年12月13日上午11时45分，货车驾驶员王金山发现火情，拨打了119。11时55分，丰益油脂公司鲁开武发现火情，就电话通知企业群安监部经理李虎，并拨打119。火灾发生后，益海嘉里集团上海企业群高东工厂启动了火灾应急预案。
11时53分，市应急联动中心接警后，市消防救援总队先后调派外高桥、五洲、高桥、彭浦、吕巷等12个消防中队，各类作战、指挥、通信、保障等执勤车辆46余辆，322余名指战员前往处置。
12时05分，浦东新区人民政府总值班室先后接到市应急联动平台、浦东消防支队短信通报。浦东新区应急管理局（区城运中心）迅速转入应急状态，立即派出局分管领导及相关人员第一时间赶赴火灾现场，立即开展指挥协调。
12时08分，区应急管理局紧急协调区建交委、高东镇等单位调集7辆挖掘机、10辆混凝土搅拌车、2辆泵车、4辆铲车、100吨黄沙（沙袋）等应急物资装备及相关救援力量增援处置。
16时21分，火势得到有效控制。18时52分，明火基本熄灭。23时00分，现场清理完毕。
三、勘察调查及鉴定情况
（一）起火建筑物勘察调查情况
起火建筑为E6建筑，建筑面积为4548平方米，东西长120米，南北宽33.2米，高度13.7米。E6建筑东西向共分为15跨，每跨8米。沿建筑南侧外墙向外延伸建造有宽7米、距离地面6.6米的架空钢结构雨棚。雨棚通过支撑钢梁、钢结构斜拉连杆与仓库每跨钢立柱连接固定，共16根。建筑设有室内消火栓系统、自动跟踪射流灭火装置、火灾自动报警系统。（附件3：E6建筑平面图）
E6建筑的建设投资方为乳化公司，设计单位为上海伊腾建筑设计有限公司，施工总包单位为上海海利建设工程有限公司、监理单位为英泰克顾问（上海）有限公司。该建设工程于2019年2月27日取得规划许可（沪浦规建金（2019）FA31036120195009），于2019年3月11日取得施工许可（编号为18JQPD0051D01），于2019年3月18日开工建设，于2019年12月6日施工建设完毕。2019年12月10日由工程维修部组织分部分项验收，并当场移交给承租方食品公司实际使用。
经现场勘验，E6建筑基本烧毁，建筑雨棚除东侧3跨外，其余均已坍塌，其中第6跨、7跨坍塌最低；6跨、7跨彩钢板及向外延伸的3根雨棚承重钢梁变形变色严重，向东西两侧逐步减轻（附件4：E6建筑现场照片）；第6、7跨南外墙烧损严重，砖墙表面瓷砖均已脱落；第6、7跨交界处彩钢板墙体局部烧毁缺失，砖墙变色严重，且墙面上粘连玻璃及金属熔融流淌物（附件5：起火部位现场照片）。起火部位处堆放的食用油堆垛完全烧毁，残存贴地放置的塑料垫仓板残骸；在该堆垛外侧中部偏西处水泥地面有局部爆裂，且该处雨棚承重钢梁的变形弯曲程度最为严重，两侧邻近的雨棚钢连杆向交界处倾斜。
事故调查组通过对火灾发现人、初期扑救人的询问和现场指认，认定最早发现起火、实施扑救的部位即位于6跨、7跨的食用油堆垛处（附件6：火灾发现人拍摄的现场照片）。
经现场勘察和调查询问，起火部位处无任何电气设备，排除电气火灾可能性；高东工厂实行厂内禁烟制度，经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心《视频分析意见》：“未发现起火前有可疑人员接近起火部位，未发现有外来火源掉落或投掷至起火部位”（附件7：《视频分析意见》结论）。经上海市公安局物证鉴定中心鉴定，起火部位检材中未检见常见助燃剂成分（附件8：上海市公安局物证鉴定中心《检验报告》沪公物鉴（检）字［2019］343号），排除烟蒂引发火灾和人为纵火可能性。
经查实，E6建筑原设计用途为工业厂房，生产火灾危险性为丙类，施工建设时按设计要求施工。该建筑在火灾发生时实际由食品公司作为储存成品食用油的丙一类仓库使用。2019年12月6日施工建设完毕，于2019年12月10日由工程维修部牵头组织内部自行验收，并当场移交给承租方食品公司实际使用。
（二）成品食用油运输路线勘察调查情况
经查，E6建筑起火部位处的成品食用油堆垛为火灾当日11时12分至11时25分，由陆发公司刘绍勇驾驶的平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)自食品公司小包装二期车间，沿厂区内部道路运至E6建筑现场，经叉车卸货堆放于该处（附件9：平板货车运输路线图）。事故调查组对上述运输路线涉及引发火灾事故的各类因素进行全面排摸调查。
1．流水线遗留火种调查情况
经查,成品食用油生产、灌装、装箱均为自动化流水线作业，并使用叉车装卸。经实地勘查及查阅相关流水线车间内视频监控，事故调查组排除遗留火种引发火灾的可能性。
2．运输沿线道路人员吸烟、烟蒂抛物调查情况
经调阅视频监控，在该平板货车途经路线上及E6仓库周边未发现有人员吸烟，未发现沿线两侧的建筑外窗处有向外抛物的行为，事故调查组排除烟蒂引发火灾的可能性。
3．运输沿线道路动火作业排查情况
经调查询问、查阅厂区动火审批单（附件10：高危作业（动火作业）报备反馈数据）和视频监控，起火当日，平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)途经路线上共有3处11个施工动火作业点，分别位于污水厂二期（2个动火点）、精炼车间（8个动火点）和酯交换车间（1个动火点）。
（1）污水厂二期的2个动火点均为室外地面作业，经调阅视频监控，该平板货车在火灾当日上午11时01分46秒至11时03分09秒经过第一个动火点时，该动火点未实施切割作业（附件11：监控画面截图）；该平板货车在11时03分30秒进入第二个动火点监控画面时，工人已离开作业点（附件12：监控画面截图），事故调查组排除污水厂二期的2个动火点引发火灾的可能性。
（2）精炼车间共8个动火点，分别是一层3个室外、二层及五层5个室内。经调阅视频监控，该平板货车在火灾当日上午10时41分04秒至10时41分15秒经过精炼车间西侧时，3个室外作业点仅白土房门口北侧地面处进行施工动火作业。经测量，该动火点距离道路中心线约13米，动火作业产生的火种不具备溅入车厢的条件（附件13：监控画面截图）。二层、五层的动火作业点均在室内，其火种也不具备从室内飞溅到室外的条件，事故调查组排除精炼车间共8个动火点引发火灾的可能性。
（3）油脂公司酯交换车间位于厂区纬1路和经6南路路口的西北侧，构筑物主体4层、局部5层，生产设备和装置贯穿在1-4层。为减少车间能耗，该车间正进行酯交换热能回收改造项目，由上海弘韬建设发展有限公司具体实施。施工内容包括在1层加装板式换热器，在4层增设钢结构平台并安装毛油周转罐。
经查，火灾当日上午，施工单位共有6名工人在酯交换车间进行毛油周转罐安装的准备工作，其中5人在拆除彩钢板屋顶，马朝明在采用电焊作业加固增设的钢结构平台。作业现场防火布的设置方式为挂在东侧四楼安全绳上垂直铺到三楼围栏下方，防火布边缘未予以固定，三楼楼梯段上未铺设防火布。经调阅视频监控，平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)于北京时间10时35分05秒至10时36分07秒途经经6南路并左转至纬1路（附件14：监控画面截图）；经调查询问，此时间段马朝明正在对增设的钢结构平台进行电焊加固作业，具体作业点位于酯交换车间3层平台楼梯口的构筑物东侧边缘处（此处无建筑墙体），紧贴防火布边缘位置（防火布局部有破洞），且正对平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)行驶和转弯的路线。
经测量，该电焊作业点离地高度为12.5米，与货车的水平距离为6米；在该电焊作业点外侧的2层挑檐、1层地面和道路绿化带内均发现有焊渣（附件15：应急管理部消防救援局上海火灾物证鉴定中心《技术鉴定报告》N0.SHWZ20012003）。
（三）调查实验情况
经调查实验，在同样高度、类似作业条件下进行电焊作业，焊渣能够溅落到地面水平距离6米至8.4米的范围，即存在酯交换车间动火点焊渣从高空溅掉落至平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)车厢的可能性。焊渣溅落到成品食用油纸箱堆垛缝隙处，能够形成阴燃或直接起明火（附件16：应急管理部消防救援局上海火灾物证鉴定中心《电焊喷溅物引燃纸箱堆垛模拟实验报告》实验结论）。
（四）技术鉴定情况
经应急管理部上海消防研究所火灾物证鉴定中心对酯交换车间外15号草坪处、E6仓库第6、7跨之间仓板处提取的金属颗粒物进行技术鉴定，其主要成分均为Fe、 Mn、 V、 Ca 、Si、 C，为焊渣溅落物（附件17：应急管理部消防救援局上海火灾物证鉴定中心《技术鉴定报告》N0.SHWZ20012003、《技术鉴定报告》N0.SHWZ20010204）。
经应急管理部天津消防研究所火灾物证鉴定中心对视频查看和图像增强技术处理，发现平板货车(沪DF4513，沪H6110挂)货厢左侧倒数第二排食用油纸箱堆垛上有外来黑色小颗粒物体存在（附件7：应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心《视频分析意见》结论）。
综合勘察调查、调查实验、鉴定情况，参照以往电焊引发的火灾案例，调查组分析认定，油脂公司酯交换车间三层平台电焊作业时产生的焊渣溅落在下方途经的(沪DF4513，沪H6110挂)平板货车货品中，导致货品外包装纸箱发生阴燃，直至货品被装卸至起火点后起明火并扩大成灾。
（五）安全管理存在的主要问题
1.乳化公司作为独立法人的生产经营单位，未依法设置安全生产管理机构，未建立落实安全生产责任制度，未检查督促本单位的安全生产工作，消除E6仓库消防安全隐患，仅依靠企业群的安全生产管理制度和相关安全操作规程进行安全生产管理，缺乏针对性和有效性。
2．油脂公司作为独立法人的生产经营单位，未依法设置安全生产管理机构，对施工动火作业等风险辨识管控不到位，隐患排查治理不彻底，安全生产责任不落实，未严格审查和落实动火作业安全防护措施，未及时检查和发现存在的问题和隐患，监（火）护人员擅离岗位、失职渎责。
3.企业群安全生产监督管理组织领导机构层级不清楚，职责边界不清晰。企业群安监部、工程部与所管辖独立法人企业安全生产监管职责交织不清，导致企业群和独立法人企业安全生产监管责任落实不到位，同一厂区交叉生产作业安全风险管控和隐患排查治理缺乏统一协调管理。
4.乳化公司向食品公司出租仓储库房，双方签订的《仓库管理合同》中未明确各自的安全（消防）管理责任，未签订安全管理协议。
5．油脂公司与弘韬公司签订的《C区酯交换车间热能回收改造项目工程施工合同》，未签订专门的安全生产管理协议，双方安全生产责任界定不够清晰。油脂公司仅与弘韬公司签订长期合作的年度《安全生产管理协议》替代本项目的安全管理。
（六）调查发现的其他问题
1．消防控制室的值班操作人员未通过消防行业特有工种职业技能鉴定，未持证上岗。
经查阅《消防控制室值班记录》（附件18），火灾发生时， E6仓库消防控制室内值班人员唐沈进、余勇未取得相应职业资格证书，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款的规定。
2．建设项目存在非法劳务分包违法行为
乳化公司新建成品处理车间项目（F5、F6），总包单位上海海利建设工程有限公司与不具有劳务资质的上海辰嘉建筑劳务工程中心签订劳务分包合同，违反《建设工程质量管理条例》第二十五条的规定。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
无人员伤亡。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币约2884万元，其中：建筑损失约1713万元，储存货物损失约1171万元。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
弘韬公司电焊工马朝明在油脂公司酯交换车间三层平台进行电焊作业时，焊渣溅落在下方途经的(沪DF4513，沪H6110挂)平板货车成品油食用油堆垛中形成了点火源，导致食用油外包装纸箱发生阴燃，直至货品被装卸至E6建筑雨棚下堆货点后起明火，酿成火灾。
（二）间接原因
1．弘韬公司
（1）危险性作业防范措施落实不到位。未充分认识到酯交换车间三楼动火作业焊渣溅落的可能性和潜在风险，未严格有效落实防火布遮挡的防护措施。
（2）未严格落实相关安全生产规章制度和安全操作规程。未督促作业人员严格按照规章制度、操作规程进行作业，动火作业人员在监火人离开作业现场、无人监管的情况下违规动火作业。
2．油脂公司
（1）危险性作业风险辨识、防范措施落实不到位。公司相关人员在电焊动火作业风险辨识过程中，未充分认识焊渣溅落的可能性和潜在风险，未严格检查落实防火布遮挡的防护措施，未对动火作业地面影响范围设置警示标识、警戒区域；未采取统筹协调厂内货物运输路线变更或禁行措施。
（2）安全风险管理缺失、危险性作业安全管理流于形式。未严格落实和监督检查酯交换车间三楼动火作业防护措施；未督促动火人员和监火人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
3．乳化公司
（1）擅自改变建筑物设计用途。E6建筑原设计用途为丙类工业厂房，改为丙一类仓储对外出租储存成品食用油，不具备防止液体流散的丙一类仓储硬件设施，不符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014)的要求，导致了火势的扩大蔓延。
（2）消防安全管理履职不力。签订租赁合同，未明确租赁双方消防安全管理责任。
4．企业群工程部
（1）未严格落实建设项目行业管理要求。未严格按照企业群管理制度落实企业内部验收，未做到企业群相关部门全面参与，未落实租赁双方工程资料移交工作；未按建设行业管理要求组织竣工验收，违反《建设工程质量管理条例》相关规定，未经竣工验收、擅自交付使用的问题，
（2）未严格落实对外发包维修工程安全管理规定，与下属企业对外发包维修工程安全管理职责边界不清，对下属企业发包维修工程安全管理失察失管。
5．企业群安监部
（1）未认真履行安全生产监督管理机构职责，对企业群所属企业安全生产工作监督管理不力，对同一厂区企业安全生产工作和部门与企业安全工作职责缺乏统一协调管理。
（2）未认真检查所属企业和相关部门安全生产状况，及时排查事故隐患，提出改进安全管理的建议。
（3）未检查发现E6仓库违规投入使用和安全管理职责不清等问题。
（三）事故性质
事故调查组认定，“12.13”事故是一起较大等级生产经营性的火灾责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.弘韬公司
（1）花艳峰，未认真履行动火作业现场负责人安全生产职责，未督促作业人员按照动火作业操作要求实施电焊作业，未严格督促落实动火作业场所安全管控措施，未及时发现和消除存在的事故隐患，工作失职渎责，对事故的发生负有管理责任。建议弘韬公司按照企业有关规定解除劳动关系，并在五年内不得担任生产经营项目负责人。
（2）马朝明，弘韬公司电焊工，酯交换车间动火人，未认真落实安全防护措施，在安全防护不到位、无监火人的情况下违规动火作业，违反了《危险作业安全操作规程》，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.油脂公司
（3）陈栋，未认真履行企业群相关职责，对安全生产工作失察失管；未认真履行油脂公司总经理和食品公司安全生产主要负责履职，安全生产责任制度和管理机构未健全落实，对事故的发生负有领导责任。建议益海嘉里集团给予其免职处分，五年内不得担任生产经营单位主要负责人。
（4）于继东，未能认真履行分管企业群安监部工作职责，组织和督促开展安全生产监督检查消除事故隐患工作不到位，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
（5）陈琳，未能认真履行食品公司和油脂公司安全生产管理职责，未及时消除事故隐患，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
（6）王中心，未认真履行油脂公司车间主任安全生产工作职责，未对动火场所安全防护措施情况进行监督检查，工作失职，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。
（7）王雷，未认真履行动火作业审批人工作职责，安全管理履职不力，未全面督促和跟踪检查动火作业安全防护措施落实情况，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。
（8）李志生，油脂公司机修工，酯交换车间监火人，未认真履行动火监护责任，动火过程中离开动火作业现场，工作失职渎责，违反了《危险作业安全操作规程》，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议司法机关依法追究其刑事责任。
3.食品公司
（9）陈景光，未认真履行食品公司储运部安全生产管理职责，对储存场所安全条件审核失察失管，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。
（10）张守峰，未认真履行食品公司储运部成品库主任安全生产工作职责，对成品库安全条件审查和安全管理履职不力，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。
4.乳化公司
（11）刘均，未认真履行乳化公司安全生产第一责任人职责，工作失职渎责，对违规改变建筑物设计用途和安全生产管理失察失管，对事故的发生负有领导责任。建议益海嘉里集团给予其免职处分，五年内不得担任生产经营单位主要负责人。
5.企业群
（12）李虎，未认真履行企业群安监部经理工作职责，企业群安全规章制度、操作规程未健全和落实，检查企业群安全生产工作状况、排查事故隐患、督促落实整改措施和提出改进安全管理工作建议不到位，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。
（13）曹顺其，未认真履行企业群安监部安全专员工作职责，安全管理履职不力，对企业群安全生产工作状况、排查事故隐患检查不到位，未能及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。
（14）严晓前，未认真履行上海企业群工程维修部经理安全生产工作职责，未依照法律法规和集团规定对E6建筑组织验收和移交，工作失职渎责，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。
（15）刘家侣，未认真履行上海企业群工程维修部工程主任安全生产工作职责，未依照法律法规和集团规定对E6建筑组织验收和移交，工作失职渎责，对事故的发生负有管理责任。建议企业按照单位有关规定给予处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.弘韬公司
未全面履行生产经营单位安全生产职责，生产作业现场安全管理责任不到位，危险性作业安全风险管控措施落实不到位，隐患排查治理不深入，未发现和治理风险管控措施存在的漏洞和问题，未督促现场管理和动火作业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、四十一条的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。
2.油脂公司
未全面履行生产经营单位安全生产职责，生产作业现场安全管理责任不到位，危险性作业安全风险管控措施落实不到位，隐患排查治理不深入，未发现和治理风险管控措施存在的漏洞和问题，未督促现场管理和动火作业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程，未与承包单位签订专门的安全生产协议，明确各自的安全生产职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、四十一条、第四十六条的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。
（三）其他处理建议
1.乳化公司将原设计用途为工业厂房的建筑作为储存成品食用油的丙类第1项仓库对外出租使用，该建筑现场未设置防止液体流散的设施，不符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）第3.6.12条的要求，存在改变建筑用途不符合消防安全要求的行为，违反了《上海市消防条例》第二十九条之规定。建议浦东新区消防救援支队依法给予行政处罚。
乳化公司安排单位员工唐沈进、余勇在事故发生当日进行消防控制室值班值守，该2人未取得相应职业资格证书，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款的规定，建议浦东新区消防救援支队依法处理。
E6建筑未经竣工验收、擅自投入使用的违法行为，违反了《建设工程质量管理条例》第十六条的规定。建议浦东新区建交委依法给予行政处罚。
2.建议浦东新区应急管理局撤销乳化公司、食品公司、丰益润滑材料科技（上海）有限公司、丰益（上海）生物技术研发中心有限公司和上海嘉里粮油工业有限公司5家企业安全生产标准化三级达标等级。
3.建议浦东新区应急管理局对乳化公司、油脂公司、食品公司给予警示谈话。
4.建议上海市应急管理局撤销油脂公司公司安全生产标准化二级达标等级。
七、整改防范措施建议
（一）吸取事故教训，优化企业安全生产管理责任体系
益海嘉里集团要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，强化集团安全管理主体责任意识，加强对所属企业安全生产监督管理，夯实安全生产工作基础。优化企业群安全生产组织管理体系，明确企业群与独立法人企业安全生产监督管理责任与关系，加强企业群安全生产统筹协调和统一管理。强化独立法人企业安全生产主体责任，督促下属企业依法建立安全生产责任制度，健全安全生产管理机构。形成层级关系清楚，责任边界清晰，权责利一致的工作格局，提高企业安全生产管理能力水平，有效防范遏制事故发生。
（二）加强安全风险管控，扎实构建风险辨识分级管控和隐患排查治理双重管控机制
益海嘉里集团上海企业群及下属企业要扎实开展风险辨识分级管控和隐患排查治理工作，全面辨识风险点，科学制定并有效落实风险管控措施，经常性开展隐患排查治理工作。要突出高危作业安全管理，严格作业现场安全监管责任措施，切实堵塞管理漏洞。对涉及可能影响厂区公共区域、影响相邻企业日常性生产经营活动的高危作业，提高作业审批层级、扩大风险辨识参与面，落实统筹协调措施。
（三）强化依法治理和责任落实，对照安全生产和消防工作法规标准细化管理制度和操作规程
益海嘉里集团上海企业群要全面梳理现有管理规章制度，健全企业群安全生产和消防管理统筹协调统一管理工作制度，加强监督检查和巡查考核工作，突出领导力，提升执行力。企业群下属企业要结合实际，建立健全满足自身管理幅度的安全生产管理机构，符合企业自身特点的安全生产和消防管理工作制度和操作规程，避免企业群下属企业制度建设上下一般粗、横向一个样的情况，做到全面规范、有针对性、和可操作性，，加强对生产经营活动各环节、全过程的安全管控。要加强安全生产和消防管理标准规范的收集和宣贯工作，严格执行国家和地方性标准规范。规范建设项目管理，依法依规落实建设项目竣工验收行业管理要求。
（四）加强承包商管理，严格落实建设项目安全生产“三同时”制度
益海嘉里集团上海企业群及下属企业要进一步加强对承包商的管理工作，要严格对承包商的资质审核和施工方案的审核；明确各自的安全生产管理职责，加强统一协调管理，强化自身职责落实到位；督促承包商依法履行安全生产工作职责。
(五）加强应急处置救援演练，提高初起火灾的组织扑救能力
益海嘉里集团上海企业群和下属各企业要加强应急管理，修订完善火灾和其它各项应急预案并依法备案，加强企业微型消防站建设和应急处置队伍建设，加强日常培训和演练，增强实战性、实效性，切实提高组织扑救初火和处置其它事故灾害的能力。
“12·13”火灾较大事故调查组
2020年3月30日
来源：澎湃新闻、浦东新区应急管理局
中国应急管理报 新媒体中心 编辑：张维
本篇文章来源于微信公众号:港口技术安全
