一、桥吊司机未听清指令造成箱损
[案情介绍]
2005年2月25日早班,桥吊司机驾驶8#桥吊作业**轮。指挥手通过高频通知甲板上第三层的陆侧第三、第五箱锁角未能全部打开后离开甲板上岸准备,可桥吊司机没有听清楚指令,结果在卸19贝陆侧第五排第三层40’箱时,囚箱底二个锁角未打开,司机起吊时将这三个锁角拉断,同时造成19#吊具机损:20—45尺伸缩驱动减速箱箱体断裂、减速箱内齿轮损伤、轴承破裂、驱动链条断,以及该箱箱损的严重后果。
[事故原因分析]
桥吊司机在无指挥手配合、指令不明的情况下作业且作业过程中起步过快是造成事故的主要原因,应负事故的主要责任;指挥手在发出停止特定箱位作业的指令后未得到司机的回复确认就离开岗位是事故发生的次要原因,应负事故的次要责任。
[整改措施]
1、当事人停工(2005.3.1—2005.3.18)学习,回炉培训考核后重新上岗;
2、2005.2.28操作部召开桥吊司机班组事故警示会,处理一人,教育全部;
3、强调指挥手发出的异常作业指令需得到司机的回复确认。
二、盲目起吊造成桥吊超负荷跳闸
[案情介绍]
某专业码头桥吊司机陈某带徒弟林某担任**轮卸箱作业任务,苗某配合担任船边指挥手:中控及单船布置要求先将作业倍位上的40ft全部做完,再卸贝位上的20ft集箱。指挥手苗某按指示通知桥吊司机先将14贝所有40h做完。至傍晚时分,此时该轮14贝仅剩里档还有1只40ft集箱,其他位上全是2个20ft集箱.陈某便开始让其徒弟林某独立操作。当天下雨,视线不太清楚,林某将40ft吊具松至里档5的格槽内快速下降,担任指挥的苗某发现情况不对,即用肘讲机呼叫林某,但对讲机可能由于翌潮的原因呼叫多次无回复。林某讲40fi吊H挂箱后,即起升,将2只20ft集箱吊起约1米高,2只箱子被吊张裂后,两端卡住格槽.造成桥吊超负荷跳闸,同时将格槽拉坏。事故发生后影响了**轮的船期,并造成了经济损失。
[事故原因分析]
1、桥吊司机操作不熟练;
2、桥吊司机在天气状况不好,视线不清楚,井且未掌握确切的安全信息的情况下,盲目起吊;
3、对讲机防潮措施不到位,导致指挥手与桥吊司机沟通不畅。
[整改措施]
1、加强桥吊司机培训.在新桥吊司机操作水平还未达到一定要求时,其作业过程中,师父必须在一边指导。
2、要求操作人员作业时必须在收到指挥手发出的安全信息或明示操作要求后,才能实施并按规范操作。
3、在作业过程中,要确保所有作业设施设备在完好工作状态。
三、集装箱超重发生失控
[案情介绍]
**码头,桥吊司机武某在卸箱过程中,作业到15-17BAY吊舱内的20’箱子时,询问控制员彭某是否可以两箱一吊,彭某回答;箱较重,暂时单箱吊。武某单箱吊了4箱后,彭某告诉武某:我已与修理工沟通,据讲限位在上一班已经解除,可能还没有复位,你吊吊看。武某即试着双箱吊,但吊不起。彭某决定仍旧先单箱吊,并由当班通知修理工上车检查。近一小时后武某对修理了讲述当时的情况,修理工一听说后面要进行双箱作业就解了限位。修理工走后,武某在16BAY双箱吊了6关,在12BAY第7关调上码头等候集卡时,发现箱子有下移情况,即试图让箱子着地。但正在他刚把指令推到“下降1—2”档时,发生了失控,柑子快速下落到码头。事发后经秤重,箱重分别为31.7吨和28吨;并经码头技术部检查:桥吊起升钢丝绳的断丝数已超过标准范围,刹车片有冒烟现象。
[事故原因分析]
盲目操作,违章超负荷作业,由于所吊的集装箱超重造成该起事故的发生。
[整改措施]
1、集装箱超重是整个集装箱运输行业的问题,必须从源头抓起,
规范集装箱运犏业;
2、实施两箱一吊时,一定要确定在安全负荷下,才能起吊;
3、规范桥吊操作,对相关机械设施设备进行定期检查,确保时刻处于完好的工作状态。
四、草率从事桥吊脱轨
[案情介绍]
2002年5月28日23时20分左右,营运操作部桥吊司机童某、舒某按值班长的调度指令,在3#泊位对停在778米处锚定坑中的7#桥吊进行卸船前的就位工作,舒某负责收铁鞋工作,童某负责固定锚定板;当童某收固好陆侧锚定板后,到海侧收固锚定板时,发现无锚定板固定螺栓(当时未发现锚定限位开关已用塑料带绑扎),舒某叫其用8#机的固定螺栓,童某拿来螺栓进行固定,认为已固定到位,就上机操作。一档起步后就加速到四档速度,由西向东驶往659米处左参加“轮作业,舒某则站在陆侧第五车道斑马线上进行监护。桥吊行走约3.6m后锚定板脱落,在码头面跳跃滑拖,童某、舒某均未察觉。当行到码头700米处的锚定坑时锚定板突然落榫卡住,致使桥吊剧烈晃动,童某才察觉将手柄回零,舒某也欲打机上电话告知,但为时已晚,造成了7#桥吊陆侧大平衡粱与小平衡粱直径为24mm的法兰联接螺栓绷断(陆侧东9枚,陆侧西10枚)和海侧西面8只轮子脱轨的恶性事故。
[事故原因分析]
1、桥吊司机童某安全意识不强,工作疏忽大意,锚定板固定螺栓插入后未旋到位,导致桥吊行走3.6m后锚定板脱落,在行过700m处的锚定坑时桩卡住而发生脱轨。
2、当值工程师胡某在5月27日夜班当值工作中,未对吴某用塑料带绑扎锚定限位开关实施短接的应急措施的汇报引起足够重视,只在交接记录本上作了“锚定限位调整”的不洋记录,28日早上交接班时也未能作出交待,致使需修复的信息中断,埋下了事故隐患。(经查实:5月27日21时10分左右,7#桥吊海侧锚定限位开关发生故障,维修电工王某因难以修复该故障而采用塑料带绑扎限位开关实施短接的应急措施,并在机械设缶维修记录本上作了“7#桥吊海侧锚定限位由于摇臂固定螺丝打滑故用塑料扎带将限位固定(望日班同志更换该摇臂螺丝厂的记录。)
3、桥吊司机舒某思想麻痹,工作责任心不强,监护不力,在大车移位78m的过程中,未能发现锚定板脱落的异常情况。
4、桥吊修理班班长付某28日上午看过本班机械设备维修记录本,因忙于2#桥吊更换钢丝绳,下午又要去参加北仑区劳动局组织的叉车培训,而疏忽此项工作的落实,留下了事故隐患。
因此,桥吊司机童某、当值工程师胡某和桥吊司机舒某三人应负事故全部责任;桥吊维修班班长付某应负管理者责任。
[整改措施]
1、营运操作部要加强操作司机的培训工作,使司机熟悉和掌握
设备的有关技术状况和保护装置的作用,吸取事故的教训,引以为戒。
2、工程技术部要加强管理,完善交接班制度,规范维修程序,做到信息畅通,责任到位。
3、桥吊在长距离行驶时,司机必须尽心尽职,注意观察周围环境和机械有无异声,过锚定坑时,应减速行驶,监护司机按操作规程要求精心监护,确保安全。
4、督促振华公司改进桥吊锚定装置存在的缺陷,提高安全可靠性和可操作性。
五、司机视线死角撞死不负责的装卸工
[案情介绍]
装卸工李某、岸桥司机汤某在参与正常的船舶集装箱装卸作业过程中,岸桥发生电气故障,此时吊具上吊有箱子,箱底距舱底约40公分,维修电工前往修理,并通知装卸工李某要注意观察。李某为避暑热,没有按规定返刚船舱面,而是坐在舱内箱子与船舱之间的空隙内休息,岸桥维修完毕后,电下要求司机试机。由于李某所在位为岸桥司机视线死角,汤某没有看到舱底有人,于是开启岸桥进行前进、后退试车动作,将李某撞倒在舱底,送往医院经抢救无效死亡。
[事故原因分析]
事发当日正值高温酷暑,李某在岸桥维修后,未能重视其他人员向他提出的警示,违反规定,坐在船舱内司机视线死角位置休息;岸桥司机汤某在岸桥维修后试机时疏于观察,误认为舱内无人,操作岸桥进行前进、后退动作,将起吊的箱子直接撞上李某,造成本次严重事故。
[整改措施]
1、立即向有关人员进行有关安全方面规章制度的宣传教育;
2、重申各项安全规定及操作程序,对存在漏洞的环节进行整改,
重新修定后纳入公司ISO文件;
3、对有关事故隐患部位进行检查,发现问题后责成有关部位限期整改;
4、向全体员工通报本次事故,要求大家从中吸取教训,杜绝此类事故的再次发生。
六、野蛮操作吊具撞大梁
[案情介绍]
2004年9月13日上午8:20左右,拖车司机金某驾驶123拖车进行**轮卸船作业,当吊机司机将箱放到123车托盘上时,在吊具旋锁来脱离集装箱箱锁眼的情况下,金某开车前未对此情况进行观察,吊具被拖拉4米左右才被装卸桥司机强制升起,吊具在升起过程中左右摇晃与装卸桥大梁产生碰撞,该事故致使桥吊起升钢丝绳报废、吊具倒板、装卸桥横梁、吊具锁头不同程度受损。
[事故原因分析]
1、不注意观察
2、野蛮操作
3、不遵守操作规程
[整改措施]
1、举办现场观摩会;
2、在有关位置张贴安全标语,加强视觉冲击;
3、加强日常行车,检查;
4、严格落实操作规程。
七、观察不仔细箱底碰坏集卡驾驶室
[案情介绍]
20055年4月17日05:00左右,公司桥吊司机仇某驾驶2#桥吊进行卸船作业,在把集装箱放到集卡的过程中集装箱底部碰到公司集卡司机赵某驾驶的1#集卡的驾驶室后端,致使集卡驾驶室后端变形。
[事故原因分析]
桥吊司机仇某在作业时观察不仔细是造成这起事故的主要原因;
集卡司机赵某在作业时注意力不集中,集卡的位置停放不当是造成这起事故的次要原因。
[整改措施]
1、对相关责任人进行处罚。
2、提高安全意识、重视安全生产的必要性。
八、速度过快 吊具刮碰船舱
[案情介绍]
2004年6月8日下午14:30分左右,桥吊司机李某在进行**轮卸船作业,当卸舱内里档最底层第2个箱子,吊具在出舱口时与船舱碰刮,造成吊具导板4个螺丝全断,导板掉下,吊具吊腿变形。事故损失3000元。
[事故原因分析]
1、全意识没到位
2、侥幸心理
3、野蛮操作
4、速度过度
[整改措施]
1、召开事故分析会,吸取事故教训
2、开展无声作业装卸工艺
3、加强安全教育,提高现场作业的安全意识、杜绝侥幸、野蛮作业。
九、吊具与箱子未完全分离就快速上升导致机损
[案情介绍]
当时,7#桥吊正进行“双箱吊具”状态下的作业,因其中的一个吊具旋锁(陆侧下游)未完全打开而钩挂住在集装箱(重箱)角件锁孔内,小车驾驶室内开锁指示灯显示旋锁已打开,操作手未查看吊具与集装箱是否完全分离,就操作吊具快速上升,致使吊具旋锁(陆侧下游)钩挂集装箱(重箱)上升约2米高时脱落,导致此起机损事故的发生。
[事故原因分析]
1、桥吊操作手在集装箱就位、着架后,操作手柄打开吊具旋锁,观察到“开锁灯”显示旋锁已打开,但未查看吊具与集装箱是否完全分离,就操作吊具快速上升,以致吊具单角(陆侧下游)拄着集装箱(重粕)起升的状况未被发现和制止,是造成此事故的主要原因。
2、码头平台指挥手未等吊具与集装箱完全分离后,就离开指挥岗位,帮忙摘除集装箱连接器,导致吊具单角(陆侧下游)挂着集装箱(重箱)起升的状态未能被阻止,是造成此事故的次要原因。
3、吊具单角(陆侧下游)挂着集装箱(重箱)起升的原因是吊具旋锁(陆侧下淤)打开没有完全到位,在产生“钩挂”状态时,吊具仍可以上升。从技术方面上分析是山于吊具旋锁“开闭锁”检测限位有一定的检测角度范围,即旋锁在“开锁”时,旋锁在接近0°时,就会反馈已“开锁”到位信号;同样,旋锁在“闭锁”时,旋锁在接近90°时,就会反馈已“闭锁”到位信号。同时,由于集装箱角件锁孔变形或箱体整体变形同样也会导致旋锁不能完全“开闭锁”到位,怔由于存在上述的枪渊角厦范围。也会反馈”开闭锁”到位信号,由此产生“钩挂”现象,是造成此事故的次要原因。 由于存在这样固有的技术原因,需要操作手在操作时,在起步阶段,要求慢速进行确认后起升。
[整改措施]
1、对发生事故的司机进行批评教育。
2、对相关责任人进行处罚。
3、进行全员的安全操作规程培训课程。